Author: elena shcheglova
Last saved by: Татьяна Михайлова
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 17
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД |
| Код организации по ОКПО |
Адрес | | Медицинская документация
| Учетная форма № 079/у

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей
и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка |

2. Пол: муж., жен. | 3. Дата рождения | | | . | | | . | | | |

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации |
район | | город | | населенный пункт |
улица | | дом | | квартира | | тел. |
5. № школы | | класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания |
7. Проведенные профилактические прививки |
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания | | код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
| код по МКБ-10 |
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского приме-

нения и специализированных продуктов лечебного питания) |
10. Физическое развитие |
11. Медицинская группа для занятий физической культурой |
12. Нуждаемость в условиях доступной среды |
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха

детей и их оздоровления |
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями |
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
16. Фамилия, инициалы и подпись врача |

МП

« | | » | | 20 | | года